1歳以上の小児科ワクチン接種受付フォーム

『　予　約　者　情　報　』

〇お名前（必須）

〇フリガナ（必須）

〇性別（必須）

男性女性

〇生年月日（必須）

〇診察券番号（カルテＮＯ）

（隠岐病院診察券記載の「カルテＮＯ」を入力してください。）

『　連　絡　先　情　報　』

〇電話番号（必須）

〇メールアドレス

（半角英数で、お間違いのないように入力してください。）

『 ワ ク チ ン 接 種 内 容 』

〇ワクチンの種類（必須）

定期接種の追加（肺炎球菌・４種混合・ヒブ）　ＭＲ（麻疹・風疹）　水痘　おたふく（任意）　５種混合（追加）Ｂ型肝炎（任意）　その他　

〇接種希望回数及び接種希望日（必須）※すべて同時接種する場合は1回を選択

１回２回不明

第１希望　１２３４５６７８９１０１１１２月　　第１週第２週第３週第４週第５週

第２希望　１２３４５６７８９１０１１１２月　　第１週第２週第３週第４週第５週

〇前回接種時のワクチンの種類及び接種日（わかれば）

定期接種（初回）　その他　

〇問診票（必須）

あるない紛失した・分からない

『　備　考　』

〇その他お伝えする事がある場合はご記入ください

『　注　意　事　項　』

〇右記事項を必ずご確認ください

・お申し込み後、隠岐病院小児科外来より携帯番号宛てにショートメッセージで接種日のご案内をいたします。※当日中に返信ができない可能性がありますので、あらかじめご了承ください。
・当日は問診票と母子手帳をご持参ください。
・当日は再来受付機で受付後、受付④へお越しください。
・隠岐病院診察券をお忘れの方、または隠岐病院を初めて受診される方は総合受付へお越しください。
・急を要する場合は下記代表電話へご連絡願います。（代表08512-2-1356）

内容を確認のうえ、チェックを入れてください。

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