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隠岐広域連合立 隠岐病院 ホーム

電話08512-2-1356

外来受付時間
午前8時00分〜11時00分
休診日
土曜・日曜・祝祭日・年末年始

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このページの位置: ホーム > 小児科ワクチン接種受付フォーム

小児科ワクチン接種受付フォーム

以下のフォームに必要事項を入力し、[送信]ボタンを押してください。

    『 予 約 者 情 報 』

    〇お名前(必須)

    〇フリガナ(必須)

    〇性別(必須)

    〇生年月日(必須)

    〇診察券番号(カルテNO)

    (隠岐病院診察券記載の「カルテNO」を入力してください。)

    『 連 絡 先 情 報 』

    〇電話番号(必須)

    〇メールアドレス

    (半角英数で、お間違いのないように入力してください。)

    『 ワ ク チ ン 接 種 内 容 』

    〇ワクチンの種類(必須)

    〇接種希望回数及び接種希望日(必須)

    第1希望

    第2希望

    〇前回接種時のワクチンの種類及び接種日

    〇問診票(必須)

    『 備 考 』

    〇その他お伝えする事がある場合はご記入ください

    『 注 意 事 項 』

    〇右記事項を必ずご確認ください

    ・お申し込み後、隠岐病院小児科外来より携帯番号宛てにショートメッセージで接種日のご案内をいたします。※当日中に返信ができない可能性がありますので、あらかじめご了承ください。
    ・当日は問診票と母子手帳をご持参ください。
    ・当日は再来受付機で受付後、受付④へお越しください。
    ・隠岐病院診察券をお忘れの方、または隠岐病院を初めて受診される方は総合受付へお越しください。
    ・急を要する場合は下記代表電話へご連絡願います。(代表08512-2-1356)

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